【治験募集】【キャンセル待ち】20～44歳健康成人男性（4泊５日入院+7回通院試験）

～キャンセル待ち～

健康成人男性20～44歳対象

4泊5日入院+通院7回試験のご案内です。

ご都合が合う方はぜひお申し込み下さい！

【最初にご確認、ご了承下さい】
お申込順によってはキャンセル待ちとなる場合や
健常人対象試験のため、以前の検査データよりエントリーを受付けられない場合がございます。
予めご了承下さいませ。

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■検診、入院実施施設■
医療法人社団慶幸会　ピーワンクリニック
（八王子市八日町8-1ビュータワー八王子4階）

実施スケジュール

【グループ③】

■事前検診　2018/10/19（金）

受付時間：AM9：15～

（遅刻の場合お帰り頂くことがございます）

■ご入院　４泊５日

11/7（水)～11/11(日)

■通院　7回

11/15（木）

11/23祝日(金）

11/30（金）

12/7（金）

12/19（水）

2019/1/4（金）

1/31（木）

対象者（一部掲載）

1）　20歳～44歳健康成人男性

2）　体重51kg以上：BMI18.7㎏/㎡以上24.8㎏/㎡以下の方（申告：2～3日前迄の値でそれ以外不可）

3）　本治験への参加に関し、本人からの自由意思による文書同意が得られている方

4）　3ヵ月以上禁煙している方

3ヵ月以内に喫煙した又はニコチン含有物質(たばこ，葉巻，噛みたばこ，ニコチンパッチ，ニコチンガム等) を使用してない方

5）　同意取得前最終参加治験の最終投薬日より4ヶ月を経過している方

（注：前治験薬の半減期5倍以上の期間を経過していること）

6）　提供された食事をすべて摂取出来る方

7）　治験期間中、適切な避妊法（コンドームなど）を用いて避妊できる方

ご参加いただけない方（一部掲載）

1. 本試験薬の投与前6ヶ月以内に外科的処置又は手術歴がある方


2. スクリーニング検査の結果、貧血がある方


3. 重い薬物アレルギーの既往がある方


4. 本治験の投与前6ヶ月以内に重い感染症の既往のある方


5. アルコール依存症又は薬物依存症の方、又はその既往を有する方


6. スクリーニング検査の結果、乱用薬物検査で陽性反応の方


7. 症状を伴う重要な代謝・肝臓・腎臓・血液・肺・心臓・消化管・泌尿器・神経・精神の疾患又はその他の臨床的に重要な疾患を有する方、又はこれらの既往を有する方

※その他、詳細な選択・除外基準についてはお問い合わせ下さい

お問い合わせ／お申込み

まず、ピーワンクラブへの会員登録をお願い致します。
（ご登録済みの方は登録不要でございます、ピーワンクラブ宛にメールにてお申込下さい）

ご登録後、返信メールが届きますので
そうしましたら『健康成人男性対象4泊5日入院+7回通院試験　参加希望』の旨
本文に添えて頂き下記6点回答されましたメールをご返信下さい。

※お電話でのお申込は受け付けておりません
※ご予約が受理された方のみご予約完了について返信させていただきます。

※土日もご応募のメールは受付しておりますが、ご返信は月曜以降となります旨、
予めご了承くださいませ

1、氏名（フリガナ）
2、生年月日と年齢（必ず明記して下さい）
3、身長・体重
★申し込み日現在のものを必ず明記して下さい。
★基準値下限ギリギリの方は、検診前の絶食などにより
体重が減り、基準値に達しない場合があります。
十分ご注意下さい。
4、電話番号
5、喫煙の有無
6、最後に治験に参加した施設名、投薬時期及び最終参加日
施設名：
最終投薬日：
最終参加日（※）：
（※）…最終参加日には退院日、もしくは事後検査や
追跡検査があった場合には、最後に施設に
来院した日をご申告ください。 予めご了承くださいませ。

皆様からのご応募をお待ちしております。

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○○個人に関する情報は下記に利用する目的で取得しております○○

・選択・除外基準の確認

・治験二重登録の確認（照合）

・被験者の選定

・被験者への連絡

予めご了承頂きます様お願い申し上げます。