健康成人男性20～39歳対象
4泊5日2回入院+退院後に各2回事後検査（合計4回）試験のご案内です。
ご都合が合う方はぜひお申し込み下さい！
【最初にご確認、ご了承下さい】
お申込順によってはキャンセル待ちとなる場合や
健常人対象試験のため、以前の検査データよりエントリーを受付けられない場合がございます。
予めご了承下さいませ。
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■検診、入院実施施設■
医療法人社団慶幸会 ピーワンクリニック
（八王子市八日町8-1ビュータワー八王子4階）
実施スケジュール
【スケジュール】
★★お申込後に具体的な日程をご案内させて頂きます★★
■事前検診
2018年9月中旬
■入院時期(４泊５日×2回)
1回目9月下旬
2回目10下旬～11月初旬
■事後検査（合計4回）
1回目退院後に2回通院
2回目退院後に2回通院
対象者（一部掲載）
1)同意取得時の年齢が20歳以上39歳以下の日本人健康成人男性
2）事前検診時のBMIが18..5～26.0の方（直近2～3日の体重にて算出して下さい）
3)非喫煙者、または6ヶ月以内に喫煙又はニコチン含有製品を摂取してない方
4)本試験への参加に関し、本人からの自由意思による文書同意が得られる方
5）本試験の制限規定を遵守する意志がある方
6）事前検診前4ヶ月以内に他の治験に参加し、投与を受けていない方
ご参加いただけない方（一部掲載）
1）治療中（通院又は服薬中）の疾患を有する者。
2）本治験に不適当と思われる既往歴（脳，心臓，肝臓，腎臓，消化器（虫垂炎，鼡径ヘルニアを除く），肺，血液疾患等）を有する者。
3）薬物の吸収に影響を及ぼすと考えられる胃切除，胃腸縫合術，腸管切除などの胃腸管部位に手術歴のある者。ただし，虫垂炎，鼡径ヘルニアを除く。
4）てんかん等の痙攣性疾患のある者，又はこれらの既往歴のある者。
5）薬物によるアレルギー経験のある者。
6）麻薬，大麻，あへん及び覚せい剤を使用したことがある者，向精神薬依存症の者及びアルコール依存症の者。
7）その他，治験責任医師等が治験の対象として適切でない疾患及び既往歴を有すると判断した者。
※その他、詳細な選択・除外基準についてはお問い合わせ下さい
お問い合わせ／お申込み
まず、ピーワンクラブへの会員登録をお願い致します。
（ご登録済みの方は登録不要でございます、ピーワンクラブ宛にメールにてお申込下さい）
ご登録後、返信メールが届きますので
そうしましたら『健康成人男性対象4泊5日2回入院+各2回通院試験 参加希望』の旨
本文に添えて頂き下記6点回答されましたメールをご返信下さい。
※お電話でのお申込は受け付けておりません
※ご予約が受理された方のみご予約完了について返信させていただきます。
※土日もご応募のメールは受付しておりますが、ご返信は月曜以降となります旨、
予めご了承くださいませ
1、氏名（フリガナ）
2、生年月日と年齢（必ず明記して下さい）
3、身長・体重
★申し込み日現在のものを必ず明記して下さい。
★基準値下限ギリギリの方は、検診前の絶食などにより
体重が減り、基準値に達しない場合があります。
十分ご注意下さい。
4、電話番号
5、喫煙の有無
6、最後に治験に参加した施設名、投薬時期及び最終参加日
施設名：
最終投薬日：
最終参加日（※）：
（※）…最終参加日には退院日、もしくは事後検査や
追跡検査があった場合には、最後に施設に
来院した日をご申告ください。 予めご了承くださいませ。
皆様からのご応募をお待ちしております。
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○○個人に関する情報は下記に利用する目的で取得しております○○
・選択・除外基準の確認
・治験二重登録の確認（照合）
・被験者の選定
・被験者への連絡
予めご了承頂きます様お願い申し上げます。