ボランティア登録内容エラー 入力内容にエラーがあります。ご確認ください。 ※以下の確認事項にチェックしてください 個人情報の取り扱いについて了解しました会則について了解しました お名前* 姓 名 お名前カナ* セイ メイ 生年月日* 199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918年 123456789101112月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 満年齢自動計算 性別* 男性女性 住所*Japan 〒 都道府県 市区町村・番地 建物・マンション名以降 電話番号* 自宅携帯 - - ※自宅か携帯のいずれかをご記入下さい メールアドレス* 確認メールアドレス* ※上記と同じメールアドレスをご記入ください 身長（cm）* 体重（kg）* BMI 自動計算 合併症 下記のような合併症なく、健康体 2型糖尿病あり 医療機関にて診断あり健康診断などで指摘ありその他 高血圧あり（最高血圧140以上あるいは最低血圧90以上） 医療機関にて診断あり健康診断などで指摘ありその他 （日常的な数値） 最高血圧最低血圧 肝機能障害あり 医療機関にて診断あり健康診断などで指摘ありその他 肝炎あり 既往罹患 A型肝炎B型肝炎C型肝炎 肝硬変あり 軽度中等度重度不明 血液データにて高値あり ASTALTγ-GTP その他 腎機能障害あり 医療機関にて診断あり健康診断などで指摘ありその他 高脂血症あり 医療機関にて診断あり健康診断などで指摘ありその他 アトピー性皮膚炎あり 医療機関にて診断あり健康診断などで指摘ありその他 発現部位大体の表面積 上記以外の合併症あり 既往歴 （今までにかかった病気、入院や手術を必要とする怪我など） No.1 発現の時期（年頃） 内容 現在の状況 経過観察完治治療を中止その他 No.2 発現の時期（年頃） 内容 現在の状況 経過観察完治治療を中止その他 御紹介者がいらっしゃる場合はその方のお名前 確認画面へ
