ボランティア登録内容エラー 入力内容にエラーがあります。ご確認ください。 ※以下の確認事項にチェックしてください 個人情報の取り扱いについて了解しました 会則について了解しました お名前* 姓 名 お名前カナ* セイ メイ 生年月日* 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 満年齢 自動計算 性別* 男性 女性 住所*Japan 〒 都道府県 市区町村・番地 建物・マンション名以降 電話番号* 自宅 携帯 - - ※自宅か携帯のいずれかをご記入下さい メールアドレス* 確認メールアドレス* ※上記と同じメールアドレスをご記入ください 身長（cm）* 体重（kg）* BMI 自動計算 合併症 下記のような合併症なく、健康体 2型糖尿病あり 医療機関にて診断あり 健康診断などで指摘あり その他 高血圧あり （最高血圧140以上あるいは最低血圧90以上） 医療機関にて診断あり 健康診断などで指摘あり その他 （日常的な数値） 最高血圧 最低血圧 肝機能障害あり 医療機関にて診断あり 健康診断などで指摘あり その他 肝炎あり 既往 罹患 A型肝炎 B型肝炎 C型肝炎 肝硬変あり 軽度 中等度 重度 不明 血液データにて高値あり AST ALT γ-GTP その他 腎機能障害あり 医療機関にて診断あり 健康診断などで指摘あり その他 高脂血症あり 医療機関にて診断あり 健康診断などで指摘あり その他 アトピー性皮膚炎あり 医療機関にて診断あり 健康診断などで指摘あり その他 発現部位 大体の表面積 上記以外の合併症あり 既往歴 （今までにかかった病気、入院や手術を必要とする怪我など） No.1 発現の時期（年頃） 内容 現在の状況 経過観察 完治 治療を中止 その他 No.2 発現の時期（年頃） 内容 現在の状況 経過観察 完治 治療を中止 その他 御紹介者がいらっしゃる場合はその方のお名前 確認画面へ
